清醒气管插管技术，为什么现在依然很重要？

自从美国麻醉师协会(ASA)困难气道管理特别小组发表的第一份指南中提倡使用清醒插管以来，清醒插管一直是困难气道管理的基石。工作组成员列举了清醒插管的优势--保持氧合和通气，保持上气道肌肉张力，保持口腔、咽部、下咽部和喉部结构的位置，将患者的风险降到最低。

人们也认识到，清醒插管可能造成病人的不适和增加手术时间，会因为局部麻醉时的气道阻塞而变得复杂，以及由于同时使用镇静药物而导致的低氧血症、高碳酸血症和心血管损害。此外，在过去的几年里，气道管理有了许多进展，包括第二代声门上装置的引入和视频喉镜的广泛使用。尽管如此，清醒插管仍在现代气道实践中发挥着作用。在PubMed上查询 "清醒气管插管"，发现在过去的5年里有276篇论文，这表明清醒插管仍然是气道管理的一个重要组成部分，并具有学术意义。在这篇综述中，我们将对最近发表的关于清醒插管的文献进行叙述性概括，并论证为什么它仍然是一项需要掌握的重要技能。

气道管理期间的不良事件风险

因 "无法插管、无法氧和 "的紧急情况而导致的气道管理复杂化，如果不迅速抢救，会导致死亡或永久性脑损伤。在那些最灾难性的结果之外，气道损伤或胃内容物吸入可能发生在反复的、长时间的或具有挑战性的气管插管尝试中。大多数需要进行气道管理的择期手术患者以及许多紧急患者，其最初出现时都有足够的或至少是最低限度的气体交换。在清醒和/或自主呼吸状态下，中枢神经系统对这些能力可进行静态和阶段性的调节。而麻醉诱导会使这些系统依赖于气道管理者维持或恢复其功能的能力。如果做不到这一点，可能会导致灾难性的结果。因此，气道管理者对病人气道的评估目的就是确定插管失败的风险。

然而，气道评估是一门不精确的科学。一些评估方式的敏感性较差，并且在识别高危患者的能力方面特异性不强。因此，这些作者认为，当存在困难气道管理的预测因素时，气道管理者进行清醒插管的门槛应该很低。ASA困难气道管理工作组在2022年的指南中强调了考虑清醒插管的必要性，并增加了一个决策树工具，以帮助气道管理者进行路径选择。该工具有助于识别麻醉诱导后气道管理失败的高风险患者（图1）--这些患者可能无法快速插管（无论何种原因），并出现以下一项或多项情况：(1)被评估为困难面罩或声门上气道通气的风险；(2)被评估为胃内容物吸入的风险增加，(3)如果气体交换被打断且不能迅速纠正，则有快速氧饱和度或血液动力学恶化的风险（即 "生理困难气道"。临床举例见表1）。在决定是否进行清醒插管时，2022年的指南与之前的版本相比，强调了吸入风险评估和生理困难气道的风险。

在无处不在的视频喉镜时代，清醒插管过时了吗？

视频喉镜的广泛使用促使人们质疑清醒插管是否应继续作为困难气道管理的主要手段。高达 7% 的患者通过直接喉镜检查获得了意想不到的较差喉部视野 ，而使用超角度视频喉镜检查大大减少了这种情况的事实是这一论点的有力基础 。2002 年，Ovassapian 发现直接喉镜检查困难的主要原因是舌根处存在增生性淋巴组织。由于超角度视频喉镜绕过舌根以创建喉部视图，因此这些设备大大减少了直接喉镜检查时意外插管的困难也就不足为奇了。此外，显著的舌扁桃体增生并不是超角度视频喉镜在喉部可视化方面表现出色的唯一情况。使用视频喉镜有助于肥胖患者、具有较高级别“改良马氏分级”喉部视图的患者以及其他临床情况。

在这些作者看来，清醒插管是否已经过时的问题被简化为什么是 "困难气道 "的问题。俗话说，"困难气道 "指的是那些使用气管插管和/或喉罩/声门外通气不困难的病人，但在气道管理中却意外地遇到了困难。随着视频喉镜的普遍使用，这种类型的 "困难气道 "肯定已经减少。

但是存在其他导致插管困难的原因，无论是预期的还是未预期的。对于有严重牙关紧闭、颈部极度畸形以及舌、咽、下咽和喉部肿块扭曲从嘴到喉的轴线的患者，视频喉镜检查可能不是首选设备。同样，在没有明显原因的气道管理困难病史的患者中，可能存在其他不适用于视频喉镜管理的原因。

尽管一些解剖学病变和畸形不适合通过视频喉镜插管的患者在麻醉诱导后仍可以进行管理，但几个临床实例有助于说明清醒插管的可能寿命以及临床医生保持这一技能的必要性：

有限的口腔通路：当通过口腔途径进行插管的通路受到限制或不可能时（例如，在牙关紧闭中），现代气道设备中的现有工具很少能适用。其中最主要的是柔性插管范围，尽管已经报道了盲鼻气管插管和视频探针辅助鼻气管插管 。鼻插管与更长的手术时间和更高的气道污染发生率（即，血液）有关

气道肿块：在一项针对气道肿块患者的研究中，61% 的患者有一个或多个气道管理并发症：23% 的患者需要多次进行喉镜检查，68% 的患者出现面罩通气困难，35% 的患者氧合血红蛋白饱和度低于 95% （包括清醒插管治疗的 8 名患者中的 4 名）。尽管所有 44 名入组患者都进行了插管，但作者警告说，尽管气道管理工具、技术和药物拥有现代武器装备，但这一患者群体仍然具有挑战性。

颈部病变：颈部活动受限、颈部有疤痕、有放射病史或颈部有肿块的患者，插管困难的风险增加，超角度视频喉镜检查可能无法克服这些限制。

如上所述，由于上述一个或多个临床例子，气道可能无法得到可靠和快速的保护，并且可能难以通气，可能有误吸风险，或有氧饱和下降和或心血管反应的风险的病人，最安全的方法是清醒插管。

有一些证据表明清醒插管未得到充分利用 ，可能是由于对患者舒适度的担忧 （尽管这往往被临床医生夸大了），或者对该技术的经验不足。几项研究仍然表明，对被评估为有风险的患者持续使用清醒插管技术。例如，尽管在 11 年的时间里，加拿大一家主要教学医院越来越多地采用超角度视频喉镜检查，但清醒插管率始终保持在 1.06% 。在美国和英国中，其他中心的清醒插管率非常相似，均为 1.0-1.7%。在对清醒插管的最大回顾中，包括 1000 多起事件，选择清醒插管的常见原因包括牙关紧闭、颈部活动度降低和曾经插管困难。

颈椎不稳

与 ASA 困难气道管理实践指南中概述的因素一致，具有神经损伤风险的颈椎病变是气道管理者可能选择清醒插管的另一个原因——所有气管插管和面罩或 SGA 通气技术都会对不稳定颈椎构成风险。传统上，清醒的纤支镜插管是因急性损伤或退行性病变导致颈椎不稳定的气道管理的首选技术。这种技术的好处是颈部运动最小，并且能够在插管后和麻醉诱导前进行神经系统检查。然而，由于视频喉镜的使用增加，近年来在颈椎不稳的情况下使用清醒的纤支镜插管可能已经减少。关于气道管理造成的神经系统损伤的证据仅限于案例报告，大多数是在使用直接喉镜而没有线性稳定的情况下。然而，最近的一份报告描述了一名患有强直性脊柱炎和严重外翻畸形的患者，在使用视频喉镜插管时，出现了人为的C5-6脱位骨折，导致偏瘫。鉴于与气道管理有关的神经系统损伤的罕见性，不可能进行技术间的直接比较研究。这些作者认为，在严重颈椎不稳的情况下，清醒的纤支镜插管仍然是一项重要的技术

在舒更葡糖时代

由于引入了神经肌肉阻滞逆转剂舒更葡糖，促进了使用清醒插管技术的需求减少。有人提出，如果使用非去极化神经肌肉阻滞剂，被认为可以安全地对气道管理困难风险的患者进行诱导全身麻醉，然后使用 16 mg/kg 的舒更葡糖可以逆转这种情况。这种技术可能会导致神经肌肉阻滞的持续时间比使用琥珀胆碱时更短。尽管数量有限，但病例报告已证明使用该策略成功进行了抢救。然而，有多种考虑使这种方法不合适。首先，常规镇静诱导的呼吸暂停持续时间长于罗库溴铵-舒更葡糖神经肌肉阻滞和逆转的持续时间。其次，确定已经发生不能插管/不能给氧情况可能会延迟逆转神经肌肉阻滞的决定。制备 16 mg/kg 的舒更葡糖可能会使呼吸暂停时间延长 6 分钟以上。第三，预氧合充分性、患者安全呼吸暂停期和呼吸暂停的生理耐受性的差异可能会使一些患者处于高风险（例如肥胖患者和怀孕患者）

清醒视频喉镜检查怎么样？

纤维支气管镜是清醒插管最常用的装置，但替代技术包括视频喉镜检查、光学管心针、声门上气道插管以及组合技术（视频和纤支镜喉镜检查）的频率越来越高。

值得注意的是，几乎所有比较清醒视频喉镜的研究都排除了张口受限的病人，而且很少有口咽部肿块的病人被纳入。因此，这些试验的汇总分析结果不能应用于这些临床情况。此外，鉴于清醒插管的总体成功率为98-99%，即使是有355名参与者的荟萃分析，其规模也不足以检测出使用可折叠插管镜的清醒插管与视频喉镜或其他技术的失败率之间的差异。

清醒插管组合技术怎么样？

结合视频喉镜和纤支镜插管技术

病例报告描述了在独立使用时，当每个都失败时，结合使用视频喉镜和纤支镜插管成功的清醒插管。这种组合可能对最具挑战性的情况有用，并为纤支镜插管创建路径，以及引导纤支镜。

清醒声门上气道引导纤支镜插管

在 20 名病态肥胖加上 3 个气道管理困难的危险因素（即以下 3 个：Mallampati 3 级或 4 级、颈围 ≥ 40 cm、甲状腺距离<6 cm、颈椎活动受限、张口受限、下颌骨受限、牙齿缺失、胡须或打鼾史）。另一个包含 10 次声门上气道引导的可弯曲镜插管的病例系列包括有插管困难史、头颈部病变和/或颈椎活动受限的患者。在这方面，声门上气道的建议好处是打开上气道并清除分泌物和血液的通道。这些案例系列的作者建议，应该进行进一步的研究，以确定这种技术是否能提高 93-96% 的纤支镜插管的首次成功率 。这种技术的缺点可能包括声门上气道插入造成的创伤，使进一步尝试气道管理变得复杂，需要充分张开嘴巴，以及无法用于鼻插管。这些作者认为，在选择清醒声门上气道引导的纤支镜插管作为常规情况下的主要技术之前，需要进一步研究。

获得和保持清醒插管的技能

在 COVID时代进行清醒插管是否安全？

第一个关于疑似COVID-19患者清醒插管的病例报告于2020年5月初在线发表。该小组描述了用靶控输注的丙泊酚和瑞芬太尼进行镇静，以尽量减少咳嗽，然后用2.5ml辅苯卡因喷雾剂对鼻咽部进行局部处理，并通过粘膜雾化器用10%利多卡因对口咽部进行局部处理。随后又有两份病例报告描述了其他的外用药方法。2021年10月，气道管理协会发表了一份关于COVID-19患者困难气道管理的声明。该声明中讨论了清醒的气管插管，并认识到清醒插管的时间和复杂性增加，可能会增加患者氧饱和度下降的风险和执行插管的团队的传染病菌暴露风险。因此，他们建议由具有高级气道技术经验的提供者来确定是否有必要进行清醒插管。如果确定有必要，应使用抗唾液分泌药物，然后进行明智的镇静，以减少局部麻醉时的咳嗽。应该使用操作者最熟悉的局部处理技术。进一步的建议包括在有条件的情况下使用一次性可塑插管镜，在氧气不足的情况下通过工作通道进行吸引，以及在可行的情况下经口插管。值得注意的是，这些建议是基于专家意见，而不是高水平的证据，但它们为COVID-19大流行的危险环境下的清醒气管插管提供了实际指导。

总结

尽管出现了新的气道设备和技术，但文献中仍然充斥着使用清醒插管治疗困难气道患者的描述。2022 年 ASA 指南提出的标准指导气道管理人员应根据自己的经验和实践环境考虑清醒插管途径。两位临床医生，每个人都有不同的技能和经验，可能会正确地选择不同的路径。清醒插管在 98-99% 的病例中是成功的，并且在牙关紧闭、口咽肿块和颈部固定的情况下仍然是气道管理的可靠方法。在过去几年的文献中已经描述了更新的技术，包括清醒视频喉镜检查、联合视频喉镜-纤支镜插管和联合声门上气道-纤支镜插管。需要更多的研究来确定最适合这些技术的患者群体和环境。