经鼻气管插管是口腔颌面外科常用的插管方式 。 目前，常用的经鼻气管插管工具有直接喉镜、 视频喉镜及纤维支气管镜等 。 近年来，有研究［1—8］将可视管芯用于经鼻气管插管，取得了良好的效果 。除了操作者的使用经验外，管芯合适的塑形形状是影响可视管芯鼻插管成败的关键 。 除了研究［４—５］外，其他研究均未给出具体的塑形参数，也未探讨不同的管芯塑形形状对插管结果的影响。 临床应用中发现，可视管芯管芯鼻插管的折弯长度大约等于患者鼻孔到喉结的垂直距离（nostril-thyroid prominence distance,TND）(图1）［8］。为此，本研以TND为折弯长度参考，比较不同折弯角度可视管芯引导下经鼻气管插管的结果，以明确可视管芯鼻插管合适的塑形形状。 注：管芯弯曲部分的形状与患者鼻孔到声门的上呼吸道解 剖曲线一致，患者鼻孔到声门或喉结的距离约等于管芯的折弯长度 图 １ 可视管芯引导经鼻气管插管示意图（头颅侧位片） 一般资料 本研究为随机对照试验，经医院伦理委员会批准（2020-127），患者签署知情同意书。选择2019年10月至2020年6月行颅颌面整形手术经鼻气管插管的全麻患者，性别不限，年龄18-60岁，ASA Ⅰ或Ⅱ级 。排除标准：双侧鼻腔狭窄，凝血异常，预计插管困难或有困难气道史，颅底骨折，近2周上呼吸道感染未愈。 麻醉方法 患者术前常规禁食、禁饮，不使用术前用药 。患者入室后建立静脉通路，并使用多功 能监护仪监测ECG、BP、HR、SpO2和PETCO2。麻醉诱导前患者常规面罩吸氧 。经静脉依次给予舒芬太尼0.3 μｇ／ｋｇ 、丙泊酚4.5μｇ／ｍｌ（靶控输注模式， 效应室靶浓度）。待患者睫毛反射消失后，将浸满 １ ∶ ２０万肾上腺素溶液的棉签插入双侧鼻孔［９］，同时静脉给予罗库溴铵0.6ｍｇ／ｋｇ，２ ｍｉｎ 后行气管插管 。插管成功后设定ＶＴ6-8ml／ｋｇ，调整RR维持PETCO2 35-45ｍｍＨｇ 。麻醉维持采用丙泊酚－瑞芬太尼靶控输注，５０％一氧化二氮吸入麻醉。 分组与处理 根据插管时可视管芯前端折弯角度的不同，采用随机数字表法将患者随机分为三组：70°组、90° 组和 110° 组 。所用导管为异形鼻插管，管芯为可任意弯曲的视频管芯 。根据两侧鼻腔 容纳的棉签数量选择导管型号，以较多一侧为准。 棉签数量为1、2、3根对应气管导管ID分别为6.0、6.5、7.0ｍｍ。插管前将气管导管剪至与管芯等长。 使用利多卡因凝胶充分润滑导管和可视管芯 。 以患者的TND为折弯长度，将管芯－气管导管前端折弯70° 、90°或110°备用 。操作者一手持气管导管前端，另一手持可视管芯手柄部，将气管导管沿下鼻道插入鼻腔 。气管导管通过鼻腔后，将管芯手柄部向患者头部移动，同时持续推进气管导管 。当气管导管前端接近声门时，调整患者头部后仰的程度和可视管芯的方向，使气管导管前端对准声门 。气管导管前端进入声门后保持管芯位置不变，推送气管导管进入气管至合适深度 。如声门显露困难，操作者可以采用提颏、助手托下颌或调整喉部位置的方法 。插管后连接呼吸回路，监护仪上出现连续的PETCO2波形视为插管成功 。所有插管由同一位有经验的麻醉科医师操作。 观察指标 记录TND、插管时间、插管次数、声门显露情况、插管辅助手法及鼻出血情况 。插管时间规定为从气管导管前端进入鼻腔到插管后监护 仪上出现第一个PETCO2波形的时间 。气管导管或可视管芯退出鼻腔视为一次插管操作 。单次插管时间限定2min，3次插管不成功视为插管失败，改用其他插管方法 。声门显露分级根据气管导管前端接近声门时的指向性（显示视野的中心）确定：Ⅰ级，见全部声门，气管导管前端指向声门中间位置；Ⅱ级，见全部或部分声门，气管导管指向声门边缘或更靠外位置；Ⅲ级，只见会厌未见声门；Ⅳ级，未见声门及会厌。 头后仰分为4级：0级，头呈自然位，无后仰；1级，后仰角度＜15°；2级，后仰角度为15～25°；3级，后仰角度＞25° 。插管成功后用可视管芯经口观察出血情况并将之分为3级：无出血，气管导管表面及咽后壁均未见血液；轻度出血，气管导管表面或咽后壁有少量血液附着；重度出血，咽后壁有明显积血或持续出血。 统计分析 本研究主要观察指标为插管成功率 。根据既往研究［８］,90°的插管成功率为100％，以组间差异达 20％为有临床意义，设 α＝0.05，1-β ＝80％，利用PASS 15计算各组样本量n＝32，按失 访20％计算，每组样本量为40例。 采用SPSS20.0软件行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，组间比较采用 单因素方差分析；计数资料以例（％）表示，组间比较采用X2检验或Fisher确切概率检验；等级资料比较采用秩和检验；组间两两比较采用Bonferroni校正检验 。P＜0.05为差异有统计学意义。 本研究共纳入120例患者，每组,40例 。三组患者性别、年龄、身高、体重、TND 、插管鼻孔和导管型号差异无统计学意义（表 １）。 患者TND与身高中度相关（ｒ＝0.589，P＜0.001）（图2）。
90°组、110°组插管时间明显短于70°组，插管成功率明显高于70°组（Ｐ＜0.05）。90°组、110°组插管时间、插管成功率差异无统计学意义。90°组声门显露级别优于70°组（Ｐ＜0.05）。70°组、110°组声门显露级别差异无统计学意义 。三组鼻出血程度均较轻，发生率差异无统计学意义（表２）。 三组插管时均采用头后仰的辅助手法，但70° 组后仰程度大，而90° 组和110° 组多为轻度后仰。 三组插管时可视管芯调整方向明显不同，70°组需明显后倾可视管芯，90°组为仅保持中立位置或轻微后仰即可,而110°组则需前倾管芯110°组有 1例需辅助提颏，1例需助手辅助托下颌，而70°组则有6例需调整喉部位置（表 ３）。 本研究结果显示，可视管芯引导经鼻气管插管时，以TND作为折弯依据安全可行 。采用90°插管所需时间最短，成功率最高，声门显露最好，需要的辅助手法最少。与90°折弯角度的患者比较，110° 折弯角度的患者插管时间和插管成功率无明显差别，但需要更多的辅助手法；70°折弯角度的患者插管时间最长，成功率最低，声门显露级别和110° 折弯角度的患者相似。 应用管芯类工具经口插管时，一般以气管导管套囊近端为折弯点，采用70°～90°的折弯［10］，但经口插管的塑形方法并不适用于经鼻插管 。本研究中70°和90°折弯角度的患者气管导管前端均能进入声门，提示以TND为基准的折弯长度是合适的。110°折弯角度的患者插管时，因需降低患者头部后仰程度和前倾管芯才能将气管导管前端对准声门，导致气管导管前端和声门间距离增加而无法直接进入声门，但这并不能否认TND的适用性。本研究TND的测量结果显示其为相对稳定的数值，可视管芯引导经鼻气管插管时，以患者的TND作为折弯长度的参考是可行的，范围为 8～9ｃｍ，且与患者身高无明显相关，表明采用该指标作为经鼻插管的折弯 长度时无需过多考虑患者的个体差异。 既往关于可视管芯引导经鼻气管插管的研究［1－7］中，因所用设备、插管时间的定义、麻醉方式、 插管方法、操作者技术水平各有不同，插管时间范围在24～38s，插管成功率在93.3％～100.0％。本研究插管时间、插管成功率与上述研究接近 。本研究所有患者插管时气管导管均可顺利置入咽部，后续的气管导管进入声门的时间决定了插管时间的长短 。当气管导管前端接近声门时，其与声门对位越好（即显露级别越高），则插管所需调整越少，插管时间需时越短，成功率越高 。可视管芯鼻插管中，只要声门在管芯视角范围内就被可以被观察到，而只有管芯指向声门中心附近时气管导管才能进入声门，这是本研究进行声门显露分级的依据和原因 。 90°折弯角度的患者仅需将患者头部轻、中度后仰加上管芯自然位或轻微后仰即可完成插管；而110°折弯角度的患者需将患者头部轻微后仰或提颏、助手托下颌再配合管芯前倾完成插管，其中1例 使用上述方法后导管前端仍无法调整到会厌下方， 改为90°后顺利插管 。而70° 折弯角度的患者中有36例头部尽量后仰再配合管芯后仰才能完成插管， 有4例管芯后倾已至弯曲的程度仍无法进入声门， 改为90°后则顺利插管 。既往使用Trachway行鼻插管的研究中，70°的折弯角度成功率可达100％，本研究结果与之不同，其原因可能是Trachway较本研究使用的NO-invasive 管芯硬度更高，后倾时可以保持塑形形状不变，从而使前端上翘更高，但这可能导致作为支点的鼻腔组织过度受压而出现损伤。 鼻出血是经鼻气管插管常见并发症，与鼻腔黏膜的损伤有关 。本研究三组鼻出血发生率均较低，程度也较轻。经鼻气管插管的鼻出血与多种因素有关，如血管收缩药物的应用、导管的选择、润滑剂的使用、插管手法等［11］。Sugiyama等［12］研究表明，管芯用于经鼻气管插管可降低鼻出血发生率 。尽管本研究是根据鼻腔的大小个体化选择导管型号，且所使用导管质地也较软，仍可以看到导管通过鼻腔时有不同程度的受压变形，由此推测，气管导管的粗细和硬度可能是影响出血的主要因素。 可视管芯鼻插管中须满足两个条件才能保证插管插管：一是通过各种方法、调整使气管导管前端对准声门，二是会厌上抬足够的高度而不阻碍气管导管进入声门 。麻醉后患者的会厌通常紧贴咽后壁，须采用头部后仰、提颏、托下颌、使用喉镜等方法使其上抬 。其中的头后仰可以作为首选方法，因其操作简单、有效，只需用手指钩住患者下颌即可完成，如果患者存在后仰受限或禁忌的情况，则再使用其他方法 。70° 折弯角度的患者中有6例使用调整喉部位置方法，4例插管失败，改为90° 后顺利插管，表明喉部调整在可视管芯鼻插管中的作用不明显 。本研究也未使用到套囊充气及插管钳的方法 。由此，认为现有的插管困难程度评分［5］并不适用于可视管芯鼻插管。 综上所述，与70° 折弯角度比较，90° 折弯角度插管时间更短，成功率更高，插管所需辅助调整更少；110°折弯角度插管时间和成功率和90° 折弯角度接近，但需要更多的辅助调整。
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（收稿日期：2020-12-17）
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